Seu plano de saúde se recusou a cobrir um medicamento essencial para o seu tratamento? Essa situação é mais comum do que parece, mas você não precisa aceitar a negativa sem reagir.
Neste artigo, você vai entender por que os planos negam medicamentos, o que a lei diz sobre isso e quais são os passos certos para garantir seus direitos.
Fique até o final e, se precisar de ajuda jurídica, fale com um especialista.
Por que os planos de saúde negam medicamentos?
Quando um plano de saúde nega a cobertura de um medicamento, geralmente usa justificativas como ausência no rol da ANS, uso considerado experimental ou cláusulas contratuais.
Um dos motivos mais comuns é o fato de o remédio estar fora da lista da ANS. Essa lista define os tratamentos obrigatórios, mas ela não é definitiva.
O próprio STF já decidiu que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, pode ser ultrapassado quando há indicação médica e necessidade comprovada.
Outra recusa frequente ocorre com medicamentos experimentais — aqueles ainda sem aprovação da Anvisa.
Mesmo assim, se o médico indicar o uso e não houver alternativa eficaz, o plano pode ser obrigado judicialmente a fornecer.
Os planos também costumam negar medicamentos por falta de cobertura contratual, dizendo que não está previsto no contrato ou que o tratamento é domiciliar.
Porém, a lei garante que cláusulas abusivas não podem prejudicar a saúde do paciente.
Já em casos de uso off-label, quando o remédio é usado para uma finalidade diferente da registrada na bula, a recusa também é comum.
Só que o uso off-label, quando amparado por prescrição médica e literatura científica, é aceito judicialmente.
E claro, existe a questão dos medicamentos de alto custo, que geram resistência dos planos pelo impacto financeiro.
Mas essa não é uma justificativa juridicamente válida para negar um tratamento essencial à vida do paciente.
Por fim, os planos ainda alegam fatores como carência, falta de autorização prévia ou tratamento fora da rede.
Mesmo nessas situações, você pode questionar e recorrer se houver urgência médica e respaldo clínico.
Medicamento negado: quais são seus direitos?
Sempre que um medicamento é negado, você tem direito a uma explicação transparente, por escrito, com os motivos da recusa. Isso é fundamental para poder contestar a decisão!
Além disso, se o remédio foi prescrito por um profissional habilitado e for essencial para seu tratamento, a negativa pode ser considerada abusiva.
Muitos tribunais já reconhecem que planos de saúde não podem interferir na escolha do tratamento feito pelo médico.
A Constituição garante o direito à saúde como um direito fundamental e o Código de Defesa do Consumidor protege o paciente de cláusulas que limitem esse direito.
Por isso, mesmo que o medicamento esteja fora do rol da ANS ou tenha um custo elevado, a Justiça pode garantir sua liberação.
Inclusive, há muitos casos de decisões favoráveis a pacientes, obrigando os planos a fornecerem o medicamento e, até mesmo, indenização por danos morais.
Passo a passo: o que fazer diante da negativa do plano de saúde?
Se o seu plano recusou um medicamento, não perca tempo. Agir rápido pode fazer toda a diferença no tratamento.
O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito. Isso é um direito seu e vai servir como prova no processo, se necessário.
Depois, reúna toda a documentação médica: laudos, exames, relatório do médico e a prescrição do medicamento. Quanto mais completa a documentação, maiores são as chances de êxito.
Com esses documentos, você pode registrar uma reclamação na ANS (pelo telefone 0800 701 9656) ou procurar o Procon da sua cidade. Muitas vezes, só isso já faz o plano reconsiderar.
Se nada funcionar, o ideal é procurar um advogado especializado em direito à saúde, que pode entrar com uma ação rápida para garantir a cobertura.
Ação judicial: como entrar com um processo contra o plano de saúde?
Quando a questão é urgente, seu advogado pode entrar com um pedido de liminar, também chamado de tutela de urgência.
Esse pedido permite que o juiz determine, em poucos dias, que o plano forneça o medicamento enquanto o processo ainda está em andamento.
Para isso, é preciso apresentar documentos como:
- Prescrição médica
- Laudos que comprovem a necessidade
- Comprovante da negativa do plano
- Documento pessoal e comprovante do plano de saúde
A atuação de um advogado especializado é essencial. Ele saberá quais argumentos usar, como montar o pedido e quais decisões anteriores podem apoiar sua causa.
Há inúmeros casos de sucesso na Justiça, inclusive com decisões em menos de 48 horas, garantindo ao paciente o acesso imediato ao tratamento.
Conclusão
Se você teve um medicamento negado pelo plano de saúde, saiba que você não está sozinho e que existem caminhos para garantir o tratamento.
A recusa do plano não é uma sentença final, especialmente quando o medicamento é essencial à sua saúde.
Nesses casos, a Justiça tem sido clara: o direito à vida e à saúde vem antes de qualquer contrato.
Procure apoio jurídico, reúna os documentos certos e lute pelos seus direitos. E se precisar de orientação, fale com um advogado de confiança, afinal, sua saúde não pode esperar.
